Investigação de acidentes e quase-acidentes: método simples (e legalmente sólido) para cortar recorrência e custos
Investigar um acidente não é “preencher papelada” — é cumprir deveres legais de prevenção e, sobretudo, evitar repetir o mesmo evento com outro trabalhador, outra máquina e custos maiores. O mesmo vale para o quase-acidente: se o sistema já mostrou uma falha, ignorá-la é ficar à espera da próxima ocorrência (com consequências).
Em Portugal, a prevenção assenta no regime da Lei n.º 102/2009 (que transpõe a Diretiva-Quadro europeia de SST) e no quadro europeu da Diretiva 89/391/CEE, que exigem uma abordagem preventiva baseada em avaliação e controlo de riscos e melhoria contínua.
A seguir fica um método transversal, aplicável a qualquer setor, com foco em: recolha de factos, identificação de causas, ações corretivas robustas e verificação de eficácia — alinhado com as obrigações legais e com boas práticas de gestão.
1) Primeiro: garantir segurança, cumprir comunicações e preservar evidência
Antes da análise “técnica”, há três prioridades:
a) Conter o risco e estabilizar o cenário
Interromper a tarefa e isolar a zona (barreiras físicas, bloqueio/etiquetagem quando aplicável).
Eliminar riscos imediatos (energias perigosas, tráfego, quedas de objetos, fontes químicas).
Garantir assistência ao sinistrado (se houver).
b) Comunicar o que é obrigatório, no prazo aplicável
Dependendo da gravidade e do enquadramento, podem existir deveres de comunicação (por exemplo, comunicação à ACT em situações legalmente previstas e participação/gestão do sinistro no âmbito do regime de reparação). Há referências operacionais da ACT que apontam para comunicações no prazo de 24 horas em certos contextos.
No regime de reparação (Lei n.º 98/2009), existem regras e prazos de participação do acidente (com particularidades em caso de morte).
c) Preservar evidência (sem “arrumar” antes de registar)
Fotografar o local “como está” (ângulos amplos + detalhe: comandos, proteções, piso, sinalização, EPI, produto derramado, etc.).
Guardar peças/consumíveis envolvidos (se seguro) e identificar lote/estado.
Evitar alterações não essenciais até haver registo mínimo (a exceção é sempre a segurança imediata).
A evidência bem recolhida reduz discussões, acelera decisões e melhora a qualidade da causa-raiz.
2) Recolha de factos: separar “o que aconteceu” de “o que achamos que aconteceu”
A maior fonte de erro numa investigação é misturar interpretações com factos. O método simples é: primeiro factos, depois análise.
Factos mínimos (transversal)
O quê: evento (queda, contacto com energia, projeção, entalamento, exposição, colisão, corte, etc.).
Onde: zona, posto, trajeto, área de circulação, plataforma, armazém, linha, obra.
Quando: data/hora, turno, ritmo de produção, condições de luz/meteorologia, ruído.
Quem: envolvido(s), testemunhas, supervisão presente, empresas terceiras (se existirem).
Tarefa: que passo específico estava a ser executado (não basta “estava a trabalhar”).
Meios: equipamento, ferramenta, substância, veículo, EPI/EPC disponível e efetivamente usado.
Documentos que normalmente “fecham” a investigação
Registos de manutenção/inspeção do equipamento.
Instruções de trabalho/procedimentos e evidência de divulgação/formação.
Avaliação de riscos/medidas de controlo associadas à tarefa.
Registos de permissões de trabalho (quando aplicável).
Do ponto de vista legal, o foco preventivo do empregador é amplo: assegurar condições de SST em todos os aspetos do trabalho e adotar medidas necessárias segundo princípios gerais de prevenção. Isto está refletido no regime nacional (Lei n.º 102/2009) e no quadro europeu.
3) Linha do tempo: reconstruir a sequência para encontrar “pontos de falha”
Uma investigação eficaz quase sempre consegue responder a duas perguntas:
Que barreira falhou? (proteção, procedimento, planeamento, supervisão, sinalização, manutenção)
Que condição permitiu o erro? (pressão de tempo, layout, fadiga, incompatibilidade homem-máquina, ausência de meios)
Para isso, construa uma linha do tempo simples:
Antes: preparação, briefing, inspeções, condições do local, alterações recentes.
Durante: passos da tarefa (2–6 passos, não uma narrativa longa).
Momento do evento: o gatilho (ex.: “escorregou ao virar”, “retirou proteção para desentalar”, “alavanca acionada involuntariamente”).
Depois: resposta, paragem, primeiros socorros, contenção do risco.
Este passo evita a conclusão fácil “foi distração” e obriga a identificar onde o sistema abriu a porta.
4) Identificação de causas: ir além do “erro humano” (e alinhar com deveres de prevenção)
O “erro humano” pode existir, mas raramente é causa-raiz. Normalmente é um sintoma de: desenho do posto, falhas de barreiras, objetivos contraditórios (produzir vs. parar), formação insuficiente, manutenção deficiente, procedimentos impraticáveis, etc.
No próprio enquadramento de SST, há funções atribuídas aos serviços de SST relacionadas com analisar causas de acidentes e elaborar propostas preventivas — sinal claro de que a investigação é parte integrante do sistema preventivo, não um extra.
Ferramenta prática A — “5 Porquês” (até chegar a causa controlável)
Escolha um facto crítico (ex.: “houve contacto com parte móvel”).
Pergunte “porquê?” sucessivamente até chegar a algo que a organização consegue mudar (engenharia, método, manutenção, organização).
Ferramenta prática B — 4 famílias de causa (para não esquecer nada)
Pessoa: competência, fadiga, comunicação, risco percebido, pressa.
Equipamento: proteções, interbloqueios, ergonomia, manutenção, adequação.
Método: procedimento, planeamento, permissão de trabalho, coordenação com terceiros.
Organização/Ambiente: layout, housekeeping, metas, supervisão, formação prática, cultura.
Regra útil: se a “ação corretiva” for “reforçar atenção”, é quase certo que ainda não chegou à causa-raiz.
5) Ações corretivas: escolher medidas “fortes” (hierarquia de controlo) e definir responsáveis
Para reduzir recorrência, as ações têm de ser robustas, com prioridade para eliminação/engenharia. Isto está alinhado com o racional preventivo do quadro europeu (prevenir na origem, reduzir riscos, organizar a prevenção).
Hierarquia de medidas (do mais eficaz ao menos eficaz)
Eliminar o perigo (remover a tarefa/etapa perigosa).
Substituir (produto menos perigoso, método alternativo).
Engenharia (proteções, barreiras, enclausuramento, ventilação local, interbloqueios, sensores).
Administrativas (procedimentos exequíveis, planeamento, sinalização, limitação de acesso, checklists).
EPI (última barreira; não pode ser a única).
Modelo “fechado” para cada ação (sem isto, nada anda)
Ação (verbo + objeto): “instalar resguardo fixo…”, “alterar layout…”, “criar ponto de reposição de absorvente…”
Responsável (nome/função) + prazo
Evidência (foto, registo de manutenção, procedimento revisto, lista de presença)
Critério de eficácia (o que vai provar que funcionou)
Além disso, a Lei n.º 102/2009 valoriza informação, consulta e formação dos trabalhadores como peças do sistema: mudanças de método/equipamento pedem comunicação clara, consulta quando aplicável e formação adequada ao posto.
6) Verificação de eficácia: o passo que transforma investigação em resultados (e não em arquivo)
Implementar ações não chega. É preciso confirmar eficácia — e isso é exatamente o que reduz custos no médio prazo.
Duas janelas de verificação
7–14 dias: a ação está realmente implementada? está a ser usada? há desvios?
30–90 dias: houve redução de quase-acidentes semelhantes? o risco residual é aceitável? o procedimento é praticável?
O que medir (indicadores simples e úteis)
Reincidência do mesmo tipo de evento (deve cair).
Nº de quase-acidentes reportados (pode subir no início — é sinal de cultura de reporte).
% ações concluídas no prazo.
% ações com eficácia validada.
Custos indiretos (paragens, retrabalho, danos).
E, sempre que a investigação revelar um risco não identificado/atualizado, deve alimentar a revisão da avaliação de riscos e das medidas preventivas, em coerência com o dever geral de prevenção do empregador no regime nacional.
Fecho: investigar bem é cumprir a lei — e comprar “prevenção” ao preço mais barato
Uma organização reduz recorrência quando trata cada acidente e quase-acidente como um sinal do sistema, não como um episódio isolado. O método acima cria disciplina: factos → causas → ações fortes → verificação.
